安全生产事故调查报告

安全生产事故调查报告【篇1】

安全生产事关人民群众的根本利益，事关国家改革、发展稳定的大局。乡镇人民政府作为安全生产监管的基层单位，是安全生产监管的重点环节，也是安全生产管理的薄弱区域。从我市近几年发生的安全事故上看，70%的安全事故发生在乡镇，乡镇已成为全区安全生产形势能否保持平稳的关键，___乡镇安全监管难题、构建基础安全屏障迫在眉睫。

一、乡镇安全监管工作的现状

全市辖8个镇、1个街道办事处，共有198个行政村，总面积1310.4平方公里。近年来，全市的乡镇安全监管工作得到全面加强，特别是开始在乡镇全面推行安全生产监管委托执法，有效解决了乡镇安全监管工作权责不明等问题，切实消除了安全监管的空档和盲区，安全生产事故得到有效遏制。但是，全区乡镇安全生产工作还存在很多薄弱环节和不容忽视的问题，严重制约着乡镇安全形势的稳定好转。

(一)安全生产意识不强。仍有少数乡镇领导干部对安全生产工作重要性认识不够，抓经济，重政绩，安全意识相对淡薄，导致对安全生产工作的人、财、物投入不足，工作陷入事后被动;一些从事安全管理的人员存在侥幸心理，认为安全事故发生是一种偶然性，管理松懈，对隐患疏于排查，整治不力。

(二)监管队伍不专不稳。目前，全区各乡镇虽然都设立了安办，但安办人员大多来自其他单位，且兼职较多，不能专职于安监工作，使安全生产工作缺乏系统性和连续性;同时安办工作人员趋于老龄化，知识结构不能适应现在社会科技发展，使得开展工作时力不从心;加之安监人员待遇低、责任大，导致安监人员流动性大，队伍不稳定，影响了安全监管工作的正常开展。

(三)监管经费投入不足。乡镇普遍存在负债多、经费不足等问题，自身财力仅能保运转，拿不出更多的资金投入到安全监管工作，致使乡镇安办经费不足，设施设备缺乏，一些隐患也因资金缺乏不能彻底整治而长期存在，部分安监人员因没有相应的岗位补贴而人心思动，工作缺乏积极性。

(四)联合监管力度不够。目前，相关安全监管职能部门的安全监管工作在很大程度上仍处于“单打独斗”状态，特别是乡镇安全监管齐抓共管联动机制还不够健全，相关部门与乡镇之间缺乏协调、联动，没有形成监管合力，致使乡镇存在大量事故隐患，一些老难问题长期得不到整治，较易发生安全生产事故。

(五)企业责任人安全生产法律法规知识欠缺。乡镇普遍存在企业责任人对安全生产法律法规了解不够，认识不足。许多企业责任人疏忽于法律法规知识方面的自我完善，长期采取被动的工作方式，总是依赖主管部门去发现问题，自己不主动采取措施去改变企业的安全管理。

二、对策与建议

(一)整合基层人力资源，健全安全监管网络。乡镇安办实行定人、定岗、定责，保持乡镇安全监管队伍稳定。同时，要加强对安办工作人员进行安全监管业务培训，提高安监员的业务水平。市政府将乡镇安办的.工作经费纳入财政预算，专款专用，尽可能为乡镇安办配备必备的安全监管装备;各乡镇也要加大投入，根据财力设置岗位补贴，村组的安全管理经费由各乡镇在财力允许的情况下给予适当补助。

(二)整合行业执法资源，全面推进委托执法。严格依法委托，坚持权力和责任统一、委托与监管并重的原则，在将危化品、烟花爆竹、道路交通、消防、客货运输船舶、农业机械等行业和领域的安全生产执法权委托给乡镇人民政府行使的基础上，进一步拓展委托执法范围，探索将水陆客运、水利、规划和建设等行业的安全生产行政执法权采取委托、协管或其他方式依法下放到乡镇，由乡镇安办组织实施，真正实现安全监管关口前移、重心下移。

(三)整合部门监管资源，建立协调联动机制。各乡镇要整合综治、司法、法庭、派出所等资源组建乡镇安全生产委员会，并建立安全生产联席会议和部门沟通协调工作制度，定期召开安委会，传达文件、反馈信息、分析形势、研究问题、制定对策、部署工作;同时加强与市安监、公安、交通、水务农机、国土资源、工商等部门的联系，针对本地区存在的突出安全生产问题，积极取得相关职能部门的配合与支持，开展好联合整治。乡镇安办要积极督促和协调行业管理部门在乡镇的下伸机构搞好道路交通、河道航运、消防、农机、农村电网等安全管理。

(四)整合宣传教育资源，提高全民安全意识。市级部门结合宣传教育活动、安全生产专项整治和“全国安全生产月”等活动，积极组织安全文化宣传小分队采取编排节目、开展咨询、宣讲安全常识和有关法规的方式，深入乡镇农村开展宣教活动;各乡镇坚持每季度组织开展一次送安全文化到村、社、户活动，以板报、图片、印发宣传资料、有线电视和广播、典型案例宣讲等形式对安全生产常识进行宣传，深入工地、学校、单位进行安全法规宣传，促进安全生产常识和消防安全知识进学校、进工地、进院户;各村组采取以会代训的形式组织村民学习安全生产法律法规和安全知识，编写安全常识小手册，制作安全文明公约，广泛宣传安全生产知识，使广大干部、学生和群众都能及时掌握安全知识，提高安全防范意识。

(五)整合各类监督资源，构建社会化监管体系。各乡镇要整合社会监督资源，强化舆论监督和群众监督，切实落实广大职工和群众对安全生产的知情权、参与权和监督权，初步建成人人参与安全监管的社会化监管体系。完善安全生产违法行为的举报与处置工作机制，公开安全隐患举报电话，鼓励公民报告、举报安全生产事故隐患或安全生产违章违法行为，并对群众举报事件进行认真处理。在电视、报纸、专栏上公布隐患排查情况、重点隐患整改情况、事故查处情况，接受社会监督。定期向人大代表、__委员和群众代表通报安全生产情况，邀请他们参加安全生产工作会议，听取宝贵意见，以指导安全生产工作。

安全生产事故调查报告【篇2】

中小学校餐饮安全是食品安全监管工作的重点，事关民族和家庭的未来和幸福，事关社会的和谐稳定。根据县人大常委会组成调研组，在陈文主任的带领下，于__年5月下旬至6月上旬对我县中小学校餐饮安全工作情况进行了调研。调研组听取了县食品药品监督管理局、县教育局、县卫生局、县工商局等部门和部分中小学校负责人汇报，并深入东乡三中、实验中学、东乡一中、虎圩中学、占圩小学认真查看了食品安全管理制度、库房管理、操作间卫生状况、餐厅的设备设施等。通过召开座谈会、查阅资料、实地察看等方式，比较深入和全面地了解了我县中小学校餐饮安全工作情况。现将调研情况报告如下：

一、基本情况

全县共有各级各类学校244所，设有学校食堂的学校89所，其中：中学食堂21所、小学食堂20所、幼儿园食堂48所。学校食堂从业人员数223人，供餐总人数8668人，其中：中学3953人、小学1401人、幼儿园3314人。东乡三中、荆公小学、珀玕中学、小璜中心完小等12所学校食堂取得《餐饮服务许可证》。学校周边小餐饮单位共78家，已取得餐饮服务许可证的22家。

二、主要工作及成效

近年来，在县人民政府的高度重视下，各有关部门主动作为，为我县中小学校餐饮安全工作付出了艰辛的努力，取得了不少的成绩，保障了我县中小学校师生的身体健康和生命安全，促进了我县教育事业的发展。

(一)广泛宣传，加强防范。一是大部分学校设立了知识宣传栏、墙报，宣传食品安全方面的科普知识。二是一些学校将食品安全教育列入日常教学内容，开设安全课，同时利用“安全生产月”和“一月一主题”、班会队会、组织知识竞赛、布置安全教育作业等形式进行食品卫生安全教育，让学生树立正确的食品安全意识，培养良好的食品卫生习惯。三是举办食品安全知识培训班。以推进餐饮量化分级管理为契机，以《食品卫生法》、《餐饮业卫生管理办法》、《量化分级管理制度》及相关法律法规等为内容，对学校食堂负责人、从业人员进行培训，提高餐饮行业从业人员素质和食品安全自律意识。通过多种形式，广泛宣传食品安全方面的科普知识，营造了良好的食品安全监管氛围。

(二)增强意识，完善制度。一是县委、政府成立了中小学校餐饮安全工作领导小组，组长由分管副县长担任，成员为教育、药监、工商等部门。制定下发了《东乡县学校食堂食品安全工作方案》。教育局成立了由局长任组长的学校食品安全工作领导小组，各学校成立了以校长为组长的学校食品安全工作领导小组。二是将中小学校餐饮安全工作责任层层分解，落实到人。药监局与全县学校食堂签订了《食品安全责任书》。每学期开学之际，教育局与各校校长、各校校长与各班班主任、中心小学校长与村小校长、学校与学生家长之间都要层层签订安全责任状。三是相关部门定期不定期召开学校安全工作会议，传达省市县有关学校食品安全工作会议精神。四是建立健全相关制度。各学校建立健全了《学校食堂餐具用具清洗消毒制度》、《学校食堂食品采购“索证、索票”管理制度》、《食堂从业人员健康管理制度》、《学校食堂食品留样制度》、《幼儿园卫生消毒及隔离制度》、《学校食物中毒事故行政责任追究制度》等，学校餐饮管理有章可循。从领导机构，各项规章制度到管理措施，形成了较为完善的管理体系。

(三)加大投入，夯实基础。自__年校安工程启动实施以来，我县将中小学校包括食堂在内的'各类校舍及附属设施纳入了校安工程，并逐年申报项目。截至目前，我县共投入1430.2万元，用于东乡二中、东乡三中、红星中学、小璜中学、愉怡中小学等23所学校的食堂建设，建设面积共15970㎡，极大地改善了学校师生的用餐环境，有利于师生餐饮安全和身体健康。对于目前还无食堂的个别学校，今后也将积极筹措资金、向上争取项目予以解决。一些学校自筹资金，高标准购置食堂配套设备设施，东乡三中学校食堂已成为我县学校食堂的标杆。

(四)严格管理，加强督查。一是要求学校食堂按照《餐饮服务食品安全监督管理办法》及各项食品卫生安全制度的要求，着力抓好食堂卫生管理工作。清洁卫生专人负责，明确任务，时刻保持食堂内环境整洁，最大限度地消除餐饮安全隐患。二是食品药品监督局等相关职能部门经常对学校食堂安全情况，单独或组织联合检查组进行检查或专项整治。对学校食堂从业人员持证上岗、健康体检、卫生状况、进货渠道、索证索票、台账登记、食品加工环节等进行检查。

三、存在问题

近年来，在县委政府的高度重视和相关部门的共同努力下，我县的中小学校餐饮安全工作取得了一些成绩。同时，也存在一些不容忽视的问题，存在很大的食品安全隐患。

(一)学校食堂及周边小餐饮持证率低。全县89所学校食堂，取得《餐饮服务许可证》的只有12所;周边小餐饮单位78家取得餐饮许可证的仅有22家。按相关法律规定，无证经营应以取缔，但取缔的难度太大，一是每个学校少则几十，多则几百师生用餐极其不便，二是学校周边餐饮店事关店主生计，取缔不利于社会稳定。

(二)部分学校食堂硬件设施跟不上。近年来政府投入了大量资金新建、改建了很多学校食堂，但食堂配套设施，如不锈钢餐具、冷藏消毒设施等需要学校自己解决，不少学校无力解决。特别是部分村小食堂房屋陈旧，设施简陋，卫生条件差，甚至有的做饭吃饭均在一个教室里。

(三)管理不规范。部分学校将食堂对外承包，对承包人的管理不到位。一些学校食堂食品存放零乱，食品采购索证、索票及台帐登记不规范，食品留样制度坚持不经常，没有按要求做到分类、分架、离墙、离地、冷藏存放。特别是村小，食堂从业人员多为老人，食品安全知识缺乏，安全意识不强，没有接受过培训，更谈不上持证上岗。

(四)学校周边环境不容乐观。调研中发现，学校周围有很多小餐饮店和卖小吃的小摊位，其经营行为多为短期行为，且为无证经营，经营现状是小、脏、乱、差。店主和摊主大多文化程度低，自身素质较差，缺乏食品安全意识，多经营三无食品和不合格食品，影响学生身体健康。

(五)监管能力有待加强。一是我省食品药品监管体制改革未完全到位，法律法规尚不健全，在一定程度上影响了监管力度。二是执法力量薄弱。一方面人员少，高技能专业人才缺乏。另一方面执法技术支撑低，设备缺乏。

四、几点建议

针对以上问题，提出如下建议：

(一)要进一步加大投入力度。建议县政府在加大学校食堂建设投入的同时，要加大学校食堂配套设施的投入，确保学校食堂的功能完备，设施完善，加快学校食堂标准化建设进程。

(二)进一步加强对学校食堂监督管理。要处理好抓校长和校长抓的关系，层层抓好相关人员的责任落实，形成横向到边，纵向到底的责任链。要处理好抓监督与抓监管的关系，政府及相关部门要转变思维方式，要考虑学校的实际情况，把更多的出发点放在为学校和师生服务上。学校要积极探索食堂管理模式，逐步建立健全学校食堂管理制度，处理好赢利与服务的关系。提高监管能力，配足配强执法人员和执法装备。

(三)进一步加大宣传力度。各学校领导要处理好抓教学质量与抓食品安全的关系，进一步加强对食堂食品卫生安全工作管理。相关部门要通过多种形式加大对食品安全知识的宣传力度，提升学生和家长安全防范能力。要建立健全食堂从业人员上岗培训制度，完善食堂培训计划，对培训不合格人员要做到不准其上岗。

(四)进一步加大对校园周边环境的整治力度。处理好治标与治本的关系，要堵疏并举，标本兼治，规范合法，打击非法。各职能部门要依法履职，定期开展专项整治活动。建立长效食品安全监管机制，确保学校食品安全监管工作落到实处。要根据实际制定可操作的标准，规范校园周围小餐饮店和小摊位的经营行为。

(五)进一步建立健全应急管理体制。建立食品安全应急预警机制，加强风险控制，坚持“以人为本，科学监管”，坚持“师生生命安全高于一切，坚持“预防为主，积极处置”的方针，尽一切努力杜绝学校食品安全事件的发生。

安全生产事故调查报告【篇3】

事故单位：

事故日期：20__年X月__日伤亡情况：0死X重伤0轻伤

事故类别：机械伤害

一、事故发生单位概况

企业详细名称：广州ABC有限公司

地址：广州经济技术开发区__路X号

经济类型：____

隶属关系：行业分类：参考GB/T4754-20__直接主管部门：组织机构代码：________-X法定代表人：__X从业人员总数：__X人企业规模：__

联系人：__X联系电话：________

二、事故概况

事故地点：广州ABC有限公司__X厂房__生产线__机械事故发生时间：20__年X月__日__时__分事故类别：____

事故严重级别：一般事故

事故损失工作日总数：__X天

事故原因：________X

三、人员伤亡情况

死亡人、重伤X人、轻伤人

四、本次事故经济损失(万元)：__万元

(1)直接经济损失(万元)：__万元

①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;

②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;

③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。

(2)间接经济损失(万元)：__万元

①停产、减产损失的价值：

②工作损失价值：

③源损失价值：

④治理环境污染的费用：

⑤补充新员工的培训费用：

⑥其他损失费用：

五、事故详细经过

事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：

(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;

(2)事故发生的具体时间、地点;

(3)事故现场状况及事故现场保护情况;

(4)事故发生后采取的应急处置措施情况;

(5)事故的报告经过;

(6)事故抢救及事故救援情况;

(7)事故的善后处理情况;

(8)其他与事故发生经过有关的情况。

六、事故原因分析和事故性质认定

(一)事故发生的直接原因

直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类：

①物的原因。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。

②环境原因。指由于环境不良所引起的。

③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。

(二)事故发生的间接原因

间接原因指间接原因产生和存在的原因，包括技术、设计上的原因和管理上的原因。

间接原因主要有：

①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。

③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。

④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。

⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。

(三)事故发生的主要原因

综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起____事故。

七、事故责任认定和对责任者处理的意见

通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者：

1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。

2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。

3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。

八、总结事故教训

事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：

1、事故发生单位应该吸取的教训;

2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;

3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;

4、从业人员应该吸取的教训;

九、事故防范和整改措施

事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的，要具备以下性质：

1、针对性;2、可操作性;3、普遍适用性;4、时效性。

十、附件

1、受伤人员(当事人)、现场目击人员、有关管理人员调查询问笔录

(调查询问笔录要求2名事故调查组成员对事故有关人员进行询问，1人负责问话，另1人负责记录。询问过程要以一问一答的形式书面记录，并要求被询问人在询问笔录上签名确认盖指纹。)

2、受伤人员的基本情况及医学证明资料

(员工入职基本资料、初次门诊病历、疾病诊断证明书等)

3、事故现场照片、受伤人员及其受伤部位照片

4、有关管理制度及操作规程

(针对事故发生环节的有关管理制度及操作规程)

5、事故机械设备的技术鉴定资料

(如：特重设备定期检验资料，专业检验机构出具的检测报告等)

6、现场示意图

(事故现场平面示意图)

十一、调查组成员名单

(事故调查组成员在以下位置亲笔签名)

组长：

副组长：

组员：

安全生产事故调查报告【篇4】

1.工程名称：

2.事故发生时间：

3.事故类别：

4.事故级别：

5.事故详细经过：

装容器平稳着陆后，木工摘钩将保险卡环挂在容器下方目的是能够将容器内的扣件倒放出来，信号工在未观查清楚挂钩木工是否在安全距离，就指挥塔吊司机起吊从而造成将倒出来的扣件放倒在木工身体上，后送医院拍片检查，医生诊断，没有造成过大伤害。

6.事故原因分析：

信号工操作时注意力不集中，思想麻痹，安全意识不强

7.事故的处理和预防事故重复发生的措施：

识差，本项目部根据本次

8.事故，提出整改措施：

1)加强工人的安全教育

2)整改各项安全防护设施

3)加强安全防护巡查工作

4)当日在次集中对塔吊司机及信号工人员进行专业的安全教育及培训

5)经公司决定对本项目部相关人员进行处罚，决定对项目经理吴宝成处罚500元，对生产经理__起处罚500元，对现场安全员侯友茹处罚500元，对劳务施工单位处罚5000元，对劳务队长处罚1000元，违章指挥的信号工给予清场处理并给予处罚500元。对施工班组违章作业，给予处罚500元。

6)对施工队全体施工人员进行一次有针对性并且根据本案例再结合其他案例进行一次安全教育培训，绝对不能再发生类似不安全事故及时消除安全隐患

7)项目部全体管理人员进行自检，谁的责任谁承担，加强安全意识及安全管理，把安全问题提高到议事日程上来确保本工程项目无安全事故。

11.参加调查人员：

安全生产事故调查报告【篇5】

一、事故经过

20__年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见(现场指挥)、马振海、王海林(现场具体操作维修工)，袁文仓、孟召青(现场检修辅助人员)。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林(站在王见的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形，挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的.四个手指挤断，事故发生后，王见立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院，因伤势过重，骨

科医院建议转承德266医院，并联系266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后，医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理在积水潭医院等候，患者到后由于医院将手术安排在下半夜，李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术完成。

二、安全生产事故分析：

20__年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。

事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马振海这端低，王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。

事故分析如下：

1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。

2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。

3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。

4、检修前没有进行详细的方案论证。

5、王海林为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。

6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。

7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。

三、教训

本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：

1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。

2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。

3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。

4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。

5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。

6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。

四、整改措施

1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。

2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。

3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。

4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。

5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。

6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。

7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。

8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。

9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。