事故私了赔偿协议书15篇

甲方：

代理人：

乙方：

事故经过：

________年________月________日________时，________驾驶悬挂"________"号牌的________轿车经南梧高速公路进入贵港市环城路往桂平方向（东）行驶，在贵港市304省道209km+700m处，因________未保持安全车速且发现情况后采取措施不当，致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由________驾驶的________号二轮摩托车尾部左后侧，造成________当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定________负事故全部责任。

现甲、乙双方经过充分协商，甲方委托林晓雨作为代理人，乙方共同委托________作为代理人，达成如下和解协议：

1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整（大写叁拾壹万伍仟元），由甲方转账至乙方指定账户（开户行：________，户名：________，账号：___________）。

2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元（大写壹拾万元）。

5、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

____年____月____日

____年____月____日

事故私了赔偿协议书精选篇2

甲 方：____________ 乙方：____________

20____年____月____日____时____分，甲方________ 驾驶________ 牌号二轮摩托车行驶至梅____________ 路段红绿灯处与乙方________驾驶的____________牌号的两轮摩托车发生剐蹭，造成乙方____不同程度受伤，事故发生后甲方立即报警，报警后____县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录未作出《交通事故认定书》。后甲方将乙方送至________人民医院进行治疗。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

____一、 甲方__________自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方____各项损失共计_______元人民币，大写：____________圆整。

二、 本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方将上述赔偿费支付给乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。

三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用，甲方向乙方支付上述赔偿费用后，乙方之间的分配与甲方无关。

四、 如____县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》，甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。

五、 本协议自双方签字之日起生效，本协议一式4份，甲乙双方各执一份，具体有同等效力。

甲方：___________ 乙方：____

____年____月____日 ____年____ 月____日

附：甲乙双方复印件各一份。

事故私了赔偿协议书精选篇3

甲方：____ 身份证号：_______ 车牌号：________

乙方：____ 身份证号：_______ 车牌号：________

甲、乙双方于20____年10月21日7点45分在赵公口桥西南角发生了交通刮蹭事故，双方车辆均有轻微划痕，甲、乙车辆中无人受伤。

经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元，考虑到甲方是出租车司机，属于营运车辆，乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失（车份钱）。经甲乙双方协商同意赔偿1300元（含定损的710元）。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务。

此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。

甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。

此协议一式两份，经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元。

甲方：____ 乙方：____

日期：________ 日期：________

事故私了赔偿协议书精选篇4

甲 方：____________

乙方：____________

20___年__月__日，甲方________ 驾驶________ 牌号二轮摩托车行驶至梅____________ 路段红绿灯处与乙方________驾驶的____________牌号的两轮摩托车发生剐蹭，造成乙方____不同程度受伤，事故发生后甲方立即报警，报警后____县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录未作出《交通事故认定书》。后甲方将乙方送至________人民医院进行治疗。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、 甲方__________自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方____各项损失共计_______元人民币，大写：____________圆整。

二、 本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方将上述赔偿费支付给乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。

三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的赔偿费用，甲方向乙方支付上述赔偿费用后，乙方之间的分配与甲方无关。

四、 如____县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》，甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。

五、 本协议自双方签字之日起生效，本协议一式4份，甲乙双方各执一份，具体有同等效力。

甲方：___________

乙方：___________

20__年____日

事故私了赔偿协议书精选篇5

甲方(肇事方)：____________ 身份证号：_________________

乙方(受害方)：____________ 身份证号：_________________

20____年____月____日____时左右，甲方驾驶____________号两轮摩托车，在________________处发生道路交通事故，导致乙方受伤，事故发生后，经公安交通警察大队________号《交通事故认定书》认定：甲方负此事故的主要责任，乙方负此事故的次要责任。现甲方和乙方经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成协议如下：

一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、误工费、营养费、伙食补助费、交通费、护理费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金、一次性伤残赔偿金、后续治疗费等各项赔偿款共计人民币(大写)：____________整(________________元整)。

二、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权和一切诉权，否则视为乙方违约，需承担本合同支付金额3倍的违约金。

三、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性。

四、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任。

五、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，一经签署甲乙双方均不得反悔。

六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，自双方签字按手印后生效。双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护。

七、本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，以后无论乙方伤情发生任何变化，乙方不得以任何理由就本事故再向甲方主张任何权利或提出任何要求，否则视为违约。

甲方：___________乙方：___________

见证方：________________

日期：_____年____月____日

事故私了赔偿协议书精选篇6

赔偿人：汪某，男，26岁，汉族，车主，现住______乡______村，身份证号码：_________

被赔偿人：______，男，56岁，汉族，农民，现住______市_______县______村，身份证号码：_________

_____年______月______日，汪某在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，_________由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪某驾驶的摩托车相撞，致使______受伤。______被撞伤后立即被汪辉送到_________医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院_________天后于_____年_________月______日好转出院。

经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿协议：

一、由汪某赔偿_________各项医疗费(不包含前期住院已经支付给______的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;

二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，______不得再追究汪某的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;

三、双方再无其他争议。

四、本协议一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

赔偿人：_______(签名)被赔偿人：_______(签名)

_____年_______月_______日_____年_______月_______日

事故私了赔偿协议书精选篇7

当事人：________（受害方）

身份证号：____________

联系方式：________

（以下简称乙方）________

（肇事方）身份证号：____________

联系方式：________（以下简称甲方）

当事人：________（受害方）

身份证号：____________

联系方式：________（以下简称乙方），

甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到____医院治疗，经诊断：____在此期间乙方共花费医疗费____元，乙方在____医院住院____天进行康复休养。

目前伤势已经基本痊愈，根据医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后，请求给予一次性处理。甲方同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。

二、甲方已替乙方支付的医疗费____元，由甲方承担。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方两万元人民币整（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用）。

四、乙方在签订此协议后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

六、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当一次性立即给付乙方两万元人民币。

七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。

八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的`赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

九、（1）本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据中华人民共和国合同法的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金5000元。

（2）如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付甲方5000元的违约金。

十、本协议一式两份，双方签字后生效，甲乙双方各执一份。协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。

我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。

甲方：________

乙方：_________

见证人：___________

_____年____月____日

事故私了赔偿协议书精选篇8

甲方：____________________身份证号：____________________

乙方：____________________身份证号：____________________

事故原因：

_____年____月_____日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗，20__年7月12日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：

一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16600元（大写：壹万陆仟伍佰元），包括先前已经支付的医疗费用24446。90元（大写：贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元）人民币。

二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的`一方所制定的格式样本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。

四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。

甲方签字（手印）：____________________身份证号：____________________

乙方签字（手印）：____________________身份证号：____________________

______年_月__日

事故私了赔偿协议书精选篇9

甲方：谢士X(谢宝X)，男，36岁，______村人。

乙方：秦浩X(秦X)，男，22岁，______学校，学员(原籍红花乡__村)。

交通事故基本事实及双方责任：

20__年2月25日18时30分，甲方谢士X驾驶鲁13/23425拖拉机与乙方秦X驾驶的苏CXA350两轮摩托车在红花乡房溜村北100M路段发生相撞导致交通事故，造成乙方秦__受伤，摩托车损害。经临沂市公安局交通警察支队郯城大队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方谢士X自愿赔偿给乙方秦__各项损失共计壹万元人民币(包括已经支付的7000元)。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的'3000元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

协议人：

甲方：

乙方：

年月日

事故私了赔偿协议书精选篇10

甲方：

代理人：

乙方：

事故经过：

20__年__月__日6时，李少飞驾驶悬挂“粤O88888”号牌的蓝鸟轿车经南梧高速公路进入贵港市环城路往桂平方向(东)行驶，在贵港市 304省道209km+700m处，因李少飞未保持安全车速且发现情况后采取措施不当，致使所驾驶的车辆碰撞到同向在前行驶由张华安驾驶的桂O12345 号二轮摩托车尾部左后侧，造成张华安当成死亡的交通事故。该起事故经交警部门认定李少飞负事故全部责任。

现甲、乙双方经过充分协商，甲方委托林晓雨作为代理人，乙方共同委托黄信明作为代理人，达成如下和解协议：

1、甲方在本协议签订当日一次性赔偿乙方各项经济损失315000元整(大写叁拾壹万伍仟元)，由甲方转账至乙方指定账户(开户行：中国农业银行贵港分行，户名：张华达，账号：____________)。

2、本协议签订并全面履行之后，乙方认可甲方已赔偿受害者全部经济损失，甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方保证不得就本次交通事故再次向甲方主张任何权利。

3、乙方在收到上述款项后，出具收款收据给甲方或其代理人。对于甲方在此次事故所造成的伤害，乙方在收到上述款项后方同意出具谅解书给甲方。

4、违约责任：本协议签订之后，双方必须按协议履行，如违约，违约方须向守约方支付违约金100000元(大写壹拾万元)。

5、本协议一式叁份，甲、乙双方各执一份，人民法院存档一份，具有同等法律效力。

甲方： 乙方：

年 月 日 年 月 日

甲方：姓名_____ 性别____ 民族_____ 身份证号码__________ 驾驶证档案编号__________ 车号___________ 住址_____________ 电话______________ 交通方式____________ 保险公司名称和保险凭证号________________________________________

乙方：姓名_____ 性别____ 民族_____ 身份证号码__________ 驾驶证档案编号__________ 车号___________ 住址_____________ 电话______________ 交通方式____________ 保险公司名称和保险凭证号________________________________________

事故事实

甲方由____向_____行驶，乙方由_____向____行驶。因_______造成_________________。经过交警队认定甲方_______责任，乙方 ___________责任。

依照现行法律及司法解释的相关规定，双方本着互谅互让、平等协商的.原则，达成如下和解方案：

一、乙方选择按照下列第_____种方式向甲方支付事故赔偿款：

1.乙方于本协议签订之日起_____日内一次性向甲方支付事故赔偿款合计__________元;

2.乙方分_____次向甲方支付事故赔偿款合计人民币______元，具体还款周期和数额为：______________________________________________________________________________。

二、乙方按照上述方案支付赔偿款后，甲方出具书面承诺，保证不再就该部分提起诉讼。

三、乙方如果未依照本协议履行付款义务，须按同期贷款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的权利，并由乙方承担甲方为追回赔偿款所支付的合理律师费用。

四、乙方如欲变更还款日期需提前与甲方沟通并签订书面变更还款日期协议。

五、其他未尽事宜，双方应本着互谅互让的原则平等协商，签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。

六、在本协议履行过程中，双方有任何争议无法经过协商解决的，任一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、本协议自签订之日生效。

甲方(签章)： 乙方(签章)：

签订时间：_______年____月____日

事故私了赔偿协议书精选篇11

甲方:____________乙方:____________

甲、乙双方就______年____月____日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成以下调解意见:

一、因乙方驾车致甲方脚部之损伤，甲方经在甲医院治疗，已痊愈出院。

二、根据最高甲法院<关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释>之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、康复费、后续治疗费等本次因乙方交通肇事甲方造成的.一切经济损失共计________元甲甲。

三、乙方在本协议签订之日起日内，一次甲向甲方全部支付。

四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等等理由，向乙方继续索要赔偿或者向甲法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。如一方违约，违约方要向守约方支付违约金________元。

五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的刑事责任给予谅解，请求甲法院对乙方应付的刑事责任给予从轻、减轻处罚，对可能判处的缓刑处罚不提出任何异议。

六、为保甲乙方交通肇事案件的顺利进行，甲方保甲在公安机关、检察机关及法院审理过程中的需要，给予积极的支持和配合。

通讯地址______，联系电话______。

七、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份，双方当事人各一份，公安局、检察院、法院各一份。

甲方:____________乙方:____________

______年____月____日______年____月____日

事故私了赔偿协议书精选篇12

当事人：________（肇事方）身份证号：____________联系方式：________（以下简称甲方）

当事人：________（受害方）身份证号：____________联系方式：________（以下简称乙方）

_____年____月____日，在____发生交通事故造成____受伤，交通事故发生后，甲方立即采取积极抢救措施将乙方送到____医院治疗，经诊断：____在此期间乙方共花费医疗费____元，乙方在____医院住院____天进行康复休养。

目前伤势已经基本痊愈，根据医师的意见可以回家进行调养。乙方病情痊愈后，请求给予一次性处理。甲方同意乙方的请求。为此甲乙双方本着公平，自愿的原则，就交通肇事损害赔偿一事，经过双方充分的协商，协商一致的情况下，达成如下协议：

一、乙方的伤情伤残程度及乙方病情需要恢复的时间等基本情况，甲乙双方均已了解和认可。

二、甲方已替乙方支付的'医疗费____元，由甲方承担。____

三、甲方同意乙方的要求，一次性付给乙方两万元人民币整（其中包括护理费用，误工费，伤残补偿金等费用）。

四、乙方在签订此协议书后，自愿放弃追究甲方的一切责任的权利。

五、乙方一经签订此协议，甲方给付的赔偿款为乙方现在或将来、直接或间接与此次事故有关的索赔的费用最终和全部赔偿数额。

六、甲方与乙方签订此协议后，甲方应当一次性立即给付乙方两万元人民币。

七、甲方在付清钱款后，乙方应当将住院期间的医疗票据全部给付甲方。如果找不到原件票据应当出具书面说明。____

八、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就此次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。

九、（1）本协议甲乙双方签定后，一方出现反悔或违反此协议的规定，根据<中华人民共和国合同法>的相关规定，违约方将承担违约责任，将支付给对方违约金5000元。

（2）如果乙方违反此协议，应当将原来甲方给付的钱款全额退回，并再给付甲方5000元的违约金。

十、本协议一式两份，双方签字后生效，甲乙双方各执一份。协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。____

我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。

甲方：________

乙方：_________

见证人：___________

_____年____月____日

事故私了赔偿协议书精选篇13

甲方：___________，男，汉族，云南省大理州____县________镇____村人。身份证号___________驶证号___________，系“云_______号面包车驾驶员。

乙方：___________，女，汉族，云南省大理州____县________镇____村人。身份证号___________驾驶证号___________，系该交通事故受害人。

__年__月__日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州____县____镇____村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。__年__月__日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费____元、护理费____元、住院伙食补助费________元、复查费____元等费用，合计____元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，____交警大队备案一份。

甲方（签字）：______________________

__年__月__日

乙方（签字）：______________________

__年__月__日

事故私了赔偿协议书精选篇14

甲方：___________

身份证号码：

住址：___________

联系电话：___________

乙方：___________

身份证号码：___________

住址：___________

联系电话：___________

交通事故基本事实及双方责任：

__年__月__日__时__分，甲方____驾驶的____与乙方____驾驶的____在____路段发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤，车辆损害。经____市公安局交通警察支队_______大队第_______号《交通事故认定书》认定：双方负责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币____元（包括已经支付的元）。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的_______元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

甲方：___________乙方：___________

__年__月__日__年__月__日

事故私了赔偿协议书精选篇15

甲方：________

乙方：________

________年________月________日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在西滨镇坂兜村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。________年________月________日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费________元，误工费________元，镶牙费________元，复查费________元，合计________元。

三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方（签字）：________

乙方（签字）：________

__年__月__日__年__月__日