上海医保政策

年上海医保政策

关于本市试行部分药品集中采购后纳入医疗保险支付的通知

沪人社医〔〕496号

各区县人力资源社会保障局(医疗保险办公室)、卫生计生委，各医保定点医疗机构，上海申康医院发展中心：

为深化本市医药卫生体制改革工作，妥善回应民生关切，切实减轻大病重病参保人员药费负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《上海市人民政府关于印发〈上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案(-年)〉的通知》(沪府〔〕45号)、《关于印发上海市公立医院药品集中采购工作实施意见的通知》(沪人社医〔〕37号)等有关文件精神及要求，本市对部分药品集中采购后试行医保支付。现将有关事项通知如下：

一、关于品种确定

第一批试点品种为国家药品价格谈判药品和部分肿瘤分子靶向药物(名单见附件，以下简称“部分药品”)。

今后本市将结合医保目录准入、国家药品价格谈判等相关工作，综合考虑疾病发病率、疾病经济负担、药品疗效、药品价格、医疗保险基金承受能力等因素，研究扩大试点品种范围。

二、关于适用对象

凡参加本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员(以下简称“参保人员”)，使用本通知所指部分药品发生的费用纳入医保基金支付范围。小城镇医疗保险参保人员和参加社区医疗互助帮困计划人员参照执行。

三、关于医保支付

参保人员(包括离休干部、二等乙级革命伤残军人)使用部分药品发生的费用，按照统一标准实行个人定额自负，其余部分由相应医保基金支付。个人定额自负标准综合考虑药品价格、药价降幅和医保基金承受能力等因素后确定并适时调整(首批试点品种的定额自负标准见附件)。个人定额自负部分，先由个人医疗账户资金支付，不足部分由个人现金支付。

个人定额自负部分不纳入职工基本医疗保险各类减负范围，也不纳入城乡居民大病保险支付范围。

四、关于医院用药

为规范药品使用，对部分药品实行“定医院、定医生、定指征”的“三定”管理。定点医疗机构必须配备临床药师队伍参与药品的用药管理;使用肿瘤分子靶向药物的，限于具有恶性肿瘤治疗(化学治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)医保大病登记资格，以及原则上应具备基因检测能力的医疗机构。开具肿瘤分子靶向药物处方的医生必须为相关临床科室主治以上级别医师，具体名单由各定点医疗机构确定后上报市医疗保险事业管理中心备案。

为确保合理用药，实行处方医生责任制，处方医生必须严格根据药品使用说明书适应症和临床指征用药。凡由定点医疗机构指定医生开具的部分药品处方，一律不得要求或以各种名义诱导院外配药，增加参保人员药费负担。

考虑到部分药品纳入医保支付初期，因患者人数尚不确定，为切实减轻参保人员药费负担，在合理用药基础上，暂不纳入医院的药占比和医保总控考核。

五、关于登记管理

职工基本医疗保险、小城镇医疗保险参保人员门诊使用部分药品中的肿瘤分子靶向药物，纳入门诊大病“登记管理”，限于恶性肿瘤治疗(化学治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗)大病登记相同的定点医疗机构。

为指导合理就医和合理用药，体现自我健康管理意识，参保人员(大学生除外)在社区卫生服务中心门诊使用部分药品的，应及时主动办理家庭医生签约。

六、关于医院采购

部分药品的集中采购工作由市医药集中招标采购事务管理所负责，所确定的采购价格为医保协议采购价，通过市医药集中采购服务与监管信息系统(即“阳光平台”)统一推送至各定点医疗机构。

七、关于监督管理

市食品药品监督管理部门加强部分药品的质量监督检查工作，发现问题的，将依法处理，确保药品质量安全。

市卫生计生行政部门根据《处方管理办法》等法律法规要求，加强医疗机构处方管理，提高处方质量，促进合理用药。

市医保监督检查所对定点医疗机构使用部分药品进行监督检查，定点医疗机构及其指定医生、参保人员及其他人员如有违反医保相关规定的，按照本市医保监督管理办法及相关规定处理。

八、其他事项

本通知自年1月1日起执行。

医保年度转换相关政策问答

1.医保年度的起止时间是怎样规定的?

医保年度自年4月1日至年3月31日。

2.医保年度哪些标准作了调整?

为进一步提高本市职工基本医疗保险的保障水平，医保年度，本市职工医保参保人员个人医疗帐户计入水平和统筹支付封顶线适当提高。同时，为不增加参保人员的医疗费负担，本市职工基本医疗保险参保人员门急诊自负段标准和统筹基金起付标准均不作调整。

3.医保年度，本市职工基本医疗保险参保人员的个人医疗帐户资金计入是如何规定的?

医保年度，本市职工基本医疗保险参保人员个人医疗帐户资金将于4月1日计入，其中个人缴费部分按实际缴费金额计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费计入部分与医保年度相比，所有参保人员均有不同程度的提高，具体为：

在职职工

34岁以下的，从140元提高到175元;

35岁到44岁的，从280元提高到350元;

45岁以上的，从420元提高到525元。

退休人员

74岁以下的，从1120元提高到1400元;

75岁以上的，从1260元提高到1575元。

4. 新的统筹基金最高支付限额是多少?超过最高支付限额的医疗费用还可报销吗?

为进一步减轻参保人员的医疗费负担，医保年度，本市职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额(简称“封顶线”)从42万元提高到46万元，“封顶线”以上的符合本市医保规定医疗费用，仍可报销80%。

5.医保年度，本市职工基本医疗保险参保人员的门急诊自负段标准、统筹基金起付标准是否调整?

为不增加参保人员的医疗费负担，医保年度本市职工基本医疗保险参保人员门急诊自负段标准和统筹基金起付标准均不作调整，仍然按照医保年度标准执行。具体为：

参保对象		门急诊自负段标准 (元)	统筹基金起付标准 （元）
在职职工		1500	1500
退休 人员	2000年12月31日前退休	300	700
	2001年1月1日后退休	700	1200

6.往年医保年度转换时，医保联网结算要暂停。今年是否暂停?如果暂停，这期间医疗费如何报销?

为配合医保年度转换工作，本市医保计算机系统将于年3月30日、31日和4月1日部分时段内暂停联网结算。暂停联网结算的具体时间如下：

日期	暂停联网时段
3月30日（星期四）	0∶00－6∶00
3月31日（星期五）	0∶00－6∶00
	20∶30－24∶00
4月1日（星期六）	0∶00－7∶00

暂停联网结算期间，参保人员(包括本市城乡居民基本医疗保险等参保人员)在定点医疗机构急诊医疗发生的医疗费用，以及参保人员在定点零售药店使用个人医疗帐户资金购药所发生的费用，由参保人员个人全额现金垫付。定点医药机构应当告知参保人员在15个工作日内，凭医疗费用收据(或药费发票)、社会保障卡或社会保障卡(医疗保险专用)、门急诊就医记录册、有效身份证件，至邻近的区医保事务中心办理零星报销手续。

7.医保年度转换期间的住院和家庭病床费用如何结算?

对于年3月31日之前已办妥出院(含急诊观察室留院观察，下同)手续的参保人员，各定点医疗机构应当在3月31日之前进行出院费用网上结算。

对于年3月31日前住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员，各定点医疗机构应当在3月31日之前进行在院或在床的网上结算。

8.还有哪些途径可以进行咨询?

有关医保年度转换的具体问题和相关标准，可以登陆医保网站www.shyb.gov.cn查询或拨打医保咨询服务热线962218进行详细咨询。