河南城镇职工医保政策
河南省城镇职工医保政策解读
城镇职工医保即城镇职工医疗保险(也有简称为城镇医保的)。城镇职工医保基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。下面我们就关于城镇职工医保政策为大家做详细介绍，希望大家多多关注。
为了保障城镇职工基本医疗，完善社会保障制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号，以下简称国务院《决定》)，结合我省实际，制定如下实施意见：
一、任务和原则
1999年底前，在我省建立起城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方负担;基本医疗基金实行统筹基金和个人帐户相结合。
二、政策规定
(一)覆盖范围。全省城镇所有用人单位及其职工，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)及其职工、党政机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。上述用人单位的退休退职人员，也必须参加基本医疗保险。城镇个体工商户及其雇工也要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工暂缓参加。
新建单位要建立基本医疗保险登记制度，从成立之日起30日内，持营业执照等有关证件到当地社会保险经办机构登记注册，参加基本医疗保险。
(二)统筹层次。基本医疗保险，原则上以市地为统筹地区。行政区域较大、经济发展水平有一定差异的市地，也可以县(市)为统筹地区。设区的市，原则上在全市区范围内实行统筹，不以区为统筹地区。以县(市)为统筹地区的，要创造条件，逐步过渡到市地级统筹。
在我省行政区域内的所有用人单位及其职工的医疗保险按照属地管理原则，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。驻郑州市区的省直单位(含中央驻郑省级主管机构)和郑州市执行同一政策，分别管理。郑州铁路局、省电力系统等跨地区、生产流动性较大的单位及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。具体办法由省劳动厅根据有关规定商有关地区和行业后另定。
(三)缴费率。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率为职工工资总额的6%左右。各地按实际测算数确定缴费率。实际测算低于6%的，按实际水平确定;高于6%的，一般按照6%控制;确需超过6%的，要从严掌握，报省劳动厅、财政厅审批。职工缴费率一般为本人工资收入的2%。今后，随着经济的发展和职工工资收入的提高，统筹地区报经省劳动厅、财政厅批准后，可适当调整单位和个人缴费率。
(四)基金的列支渠道及缴费办法。用人单位缴纳的基本医疗保险费，党政机关和财政原全额供给的事业单位由各级财政安排;其他事业单位从事业收入或经营收入中列支，企业在职职工从福利费中列支，退休人员从劳保费中列支。
用人单位及职工个人按月缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费采取由用人单位缴纳和委托银行代扣代缴两种方式。职工个人应缴纳的基本医疗保险费由用人单位从职工个人工资收入中代扣代缴。
凡属于参保范围的用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。对不按规定申报、缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的用人单位，按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定进行管理和处罚。对于拒不缴纳基本医疗保险费的用人单位，社会保险经办机构可冻结从统筹基金中向该单位的职工拨付医疗费。
破产、撤销单位退休人员的基本医疗保险费，由原单位按照当地退休人员人均医疗费一次性缴纳10年的基本医疗保险费后，由当地社会保险机构负责其基本医疗待遇。
城镇个体经济组织业主及其从业人员参加当地基本医疗保险的，单位及个人缴费均以当地上年度职工平均工资为基数。新建单位当年单位和个人缴费以当地上年度职工平均工资为基数。
(五)基金的建立和使用。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户支付范围和职工年龄构成等情况确定，最高不得超过40%。
各统筹地区要明确划定统筹基金和个人帐户资金各自的支付范围，分别核算，不能相互挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。具体起付标准、最高支付限额、起付标准以上最高支付限额以下个人负担的比例以及统筹基金和个人帐户的支付范围及分别核算的办法，由统筹地区结合当地实际，根据以收定支、收支平衡的原则确定。
(六)基金的管理和监督。基本医疗保险基金纳入单独的社会保障财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，由社会保险经办机构负责。经办机构的人员和事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。劳动和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金、定点医疗机构和定点药店的社会监督。
(七)其他有关人员的医疗待遇。离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。其医疗管理办法由省人民政府另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。
退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例予以适当照顾。退休人员要按不低于职工的最高划入比例，由单位缴纳部分为其建立个人帐户。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上如何享受医疗补助政策，待国家有明确规定后另行制定。
职工现有医疗消费水平较高、有经济支付能力的特定行业和企业，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡性措施，可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险的保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳(包括单位缴费和个人缴费)。
领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费，由社会保险经办机构按照当地上年度职工平均工资的60%为基数，从征缴的失业保险金中直接划转(包括单位缴费和个人缴费)。
(八)其他有关政策。企业职工工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险范围，按工伤保险、女职工生育保险的有关规定执行。
参保人员超出最高支付限额以上的医疗费用，可通过商业保险的途径解决。统筹地区可结合本地实际，明确参加商业保险的具体办法和方式。
普通高等院校在校学生的医疗待遇不变，资金来源及管理办法仍执行原规定。
企业职工供养的直系亲属享受半费医疗待遇的暂维持不变，由企业按原规定执行。实行新制度后参加工作的职工，其直系亲属不再享受半费医疗待遇。
三、医疗服务管理
(一)要确定基本医疗保险的服务范围和标准。省劳动厅会同省卫生厅、财政厅等有关部门，根据国家有关部门规定的基本医疗服务范围和标准、医药费用结算办法、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、诊疗服务设施标准和相应管理办法，结合我省实际，制定相应的实施标准和办法。
(二)基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。省劳动厅会同省卫生厅、财政厅，根据国家有关部门制定的基本医疗保险定点医疗机构和定点药店资格审定及管理办法，制定我省的具体贯彻意见。统筹地区的劳动行政部门在征求卫生、物价、财政等有关部门意见基础上，对定点医疗机构和定点药店的资格进行审定。社会保险经办机构负责确定定点医疗机构和定点药店，并与之签订合同，明确双方责任、权利和义务。在审定和确定定点医疗机构和定点药店时，要引入竞争机制。省医药局会同有关部门，根据国家有关部门制定的定点药店购药药事事故处理办法，制定具体实施意见。
(三)积极进行医药卫生体制改革。职工医疗保险制度改革与医药卫生体制改革互为条件，相辅相成。在进行医疗保险制度改革的同时，必须认真做好医药卫生体制改革工作。总的要求是：建立医药分开核算、分别管理制度;加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本;提高医药服务人员的素质和服务质量;合理提高医疗技术劳务价格;积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置，将社区服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。省卫生厅会同有关部门，根据国家有关规定，制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。省经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。
四、进度安排
我省建立城镇职工基本医疗保险制度工作，采取先行试点、稳步推进、全面推开的办法进行。
省选择安阳市、新密市、扶沟县、栾川县为医改试点，第一批启动改革。试点城市今年4月底前制定出实施方案，上半年按新方案运行;原实行“统帐结合”试点的新乡、许昌、漯河、平顶山、巩义、武陟等市、县和实行“大病统筹”及离退休人员医疗费用社会统筹的试点地区，要按照国务院《决定》精神，对原医改方案修改完善，今年6月底以前提出新的实施方案，9月底以前按新方案运行;其他市地、县(市)今年9月底前制定出实施方案，年底以前基本建立起基本医疗保险制度。
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各统筹地区要根据国务院《决定》和本《实施意见》的要求，从本地实际情况出发，在调查研究、认真测算、反复论证的基础上，尽快制定实施方案，并做好实施方案的报批工作。市地级医改实施方案，报省城镇职工医疗保险制度改革联席办公会议办公室(以下简称省医改办)审批。县(市)级医改实施方案，属新试点的，由所在市地审核后，报省医改办审批;其他县(市)报所在市地审批，并报省医改办备案。各地在医改过程中，要注意新老制度的衔接，搞好平稳过渡，不得因医改而影响职工正常的就医和应享受的医疗待遇。
建立请示报告制度，对改革中遇到的一些重大问题要及时请示报告。
五、组织领导
医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工切身利益，关系到改革、发展、稳定的大局，且时间紧，任务重，要求高。全省各级政府要把这项改革列入重要议事日程，切实加强领导。
(一)建立组织机构和相应办事机构，理顺管理体制。省政府决定建立河南省城镇职工医疗保险制度改革联席办公会议制度，负责全省医改工作的规划、组织、协调和实施指导工作。同时撤销原河南省职工医疗保障制度改革试点领导小组及其办公室。联席办公会议由省委副书记、常务副省长李成玉和副省长__斌负责召集，省劳动、财政、卫生、体改、医药、经贸、计划等部门负责同志为成员，联席会议办公室设在省劳动厅。在省级机构改革前，由劳动、卫生、财政、体改等部门抽调人员参加。各地也要建立医改领导机构或联席办公会议制度。统筹地区的政府，要明确1名领导同志负责此项工作。各地要按照中编办〔1998〕8号文件要求和国务院、省政府医改工作会议的精神，尽快理顺体制，明确职责，由各级劳动部门统一管理医疗保险制度改革。根据工作需要，从劳动、卫生、财政、体改等有关部门抽调人员，集中办公，做到领导、机构、人员、工作四到位，切实加强对本地区医疗保险制度改革工作的组织领导。
(二)提高认识，做好宣传教育工作。建立城镇职工基本医疗保险制度，是我国改革事业中一项很重要的任务。这项改革涉及多方面利益关系的调整，各地必须全面理解和正确把握国务院《决定》和本《实施意见》的精神，统一思想，提高认识。要认识到医改是大势所趋，势在必行，确保今年内完成建立基本医疗保险制度的任务。要加强舆论宣传，深入细致地做好思想政治教育工作，以取得广大用人单位和职工的理解和支持，使他们自觉地参与和支持这项改革。
(三)明确职责，加强部门之间的配合和协作。医改是一项系统工程，各有关部门协调配合、尽职尽责，才能将各项工作落到实处。全省各级劳动部门负责医疗保险制度改革的实施工作，财政、卫生、体改、医疗等部门要积极参与，各司其职，密切配合，共同努力，确保全省医疗保险制度改革工作的顺利进行。
年城镇医保报销比例范围
参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。
门诊医保报销流程及注意事项：
报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件;2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件;3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件;4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件;5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件;6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件;7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。
带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。
住院医保报销流程及注意事项：
1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。
2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10%，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。
3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。
转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。
4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。
河南郑州城镇职工基本医疗保险政策调整
今年起，全市城镇职工基本医疗保险政策调整，今后，参保职工最低实际缴费年限累计应满10年。
统计显示，截至“十二五”末，全市城镇职工基本医疗保险参保人数达164.88万人，为保障全市医保基金科学运行，自年1月1日起，对我市职工医疗保险有关政策进行调整。
据了解，职工医疗保险参保人员缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。2000年12月31日前符合国家、省政策规定的连续工龄和工作年限，作为职工医疗保险视同缴费年限。2001年1月1日后用人单位及其职工实际缴纳职工医疗保险费的年限，为职工医疗保险实际缴费年限;用人单位及其职工未缴纳职工医疗保险费的年限，不能视同缴费年限。
按照规定，在1月1日新政实施前办理退休手续的人员享受职工医疗保险待遇的条件按原有规定执行。新政实施后办理退休手续的人员，享受职工医疗保险待遇的条件调整为：最低缴费年限(含视同缴费年限和实际缴费年限)为男职工累计满25年，女职工累计满20年，其中实际缴费年限最低应累计满10年。最低缴费年限未达到上述标准的，由用人单位一次性补齐所差年限的职工医疗保险费后，方可享受职工医疗保险待遇。缴费基数为本人退休年度申报的缴费工资，缴费比例为5.6%。补缴费用全部进入统筹基金，不划入个人账户。
政策规定，用人单位参加职工医疗保险后，未按时足额缴纳职工医疗保险费的，在职人员暂停享受职工医疗保险待遇;已符合享受退休人员医疗保险待遇条件的退休人员，继续享受职工医疗保险待遇。已参加职工医疗保险的用人单位，无在职职工或发生破产、解散、撤销、注销的，用人单位不再为已享受医疗保险待遇的退休人员缴纳一次性10年的医疗保险费，其退休人员继续享受职工医疗保险待遇。
