城镇居民医保政策规定
城乡居民基本医疗保险政策解答
一、度城乡医保政策调整内容
(一)新增特殊病种类。将耐多药肺结核纳入特殊病种支付范围。
(二)调整大病报销政策。城乡居民大病保险将实行市级统筹，具体报销标准届时以市级文件为准。
二、参保对象
(一)具有衢江区户籍(含持有居住证)且未参加职工基本医疗保险的城乡居民;
(二)与衢江区户籍的城乡居民有法定婚姻关系，在本区长期居住且未参加职工基本医疗保险的非本区户籍人员。
三、正常参保办理
城乡居民医疗保险以户为单位整户参保(已参加城镇职工基本医疗保险和在校学生基本医疗保险除外)，医保费按年度预缴，当年预缴次年度医疗保险费。参保缴费时间为年11月13日至12月20日，参保人员应在规定时间内参保缴费。
(一)已签约续保人员的办理。年12月20日前在签约账户内存入足额的扣缴金额，扣缴成功后实现自动续保。
(二)未签约新参保人员(含免缴对象)的办理。
1.集中征缴期办理参保的：在年12月20日前持户口簿、身份证(婚嫁同时提供结婚证、长期居住本区的提供居住证)等材料原件及复印件到户口所在村(城镇居民到户口所在乡镇、办事处)统一办理参保登记手续。待乡镇(办事处)完成参保人员信息录入后，参保人员再前往衢江信用联社各网点签订医保代扣协议，并在代扣账户内存入足额的扣缴金额，扣缴成功后实现参保。
2.非集中征缴期办理参保的：携带户口簿、身份证(婚嫁同时提供结婚证、长期居住本区的提供居住证)等相关材料直接到户籍所辖乡镇(办事处)劳动保障中心办理。
(三)停保人员的办理。
1.集中征缴期内的：在年11月30日前持户口簿(或身份证)等材料原件及复印件在户口所在村(城镇居民到户口所在乡镇、办事处)统一办理停保登记手续。
2.非集中征缴期办理停保的：需持户口簿(或身份证)等材料原件及复印件到户口所在乡镇(办事处)劳动保障中心办理。
(四)签约更正的办理。因原签约账户的卡(存折)遗失等原因，原账户已经注销的，须在年12月20日前到衢江信用联社各网点更正签约账户。
四、中途参保办理
除预缴次年费用以外需要当年参保缴费的，个人缴费按当年标准全额缴纳，待遇享受时间按下列规定执行：
(一)退役军人、大中专毕(结)业生、归正人员、婚嫁等市外迁入人员可在当年落户3个月内办理参保缴费手续，自参保缴费次月起享受医保待遇。
(二)新生儿出生后3个月内办理参保缴费手续，自出生之日起享受医保待遇。
(三)职工医保参保人员办理停保手续的3个月内可办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，从参保缴费次月起享受医保待遇。
(四)超过以上情形规定期限以及按规定应该正常参保而未参保的人员，要求年度内中途参保的，从办理参保缴费手续后第4个月起享受医保待遇。
(五)参保办理：持户口簿、身份证、结婚证(婚嫁人员提供)、毕业证(毕业学生提供)、复员证(复员人员提供)、职工医保参保缴费证明(医保转农保人员提供)等材料到户籍所辖乡镇(办事处)劳动保障中心办理参保缴费手续。
五、缴费标准
(一)个人缴费标准230元/人。
(二)低保户、重点优抚对象、重度残疾人员(残疾等级一、二级)个人缴费部分由区财政承担。
六、参保待遇享受时间
从1月1日0点-12月31日24点止。
七、特殊病种
(一)特殊病病种的种类：1、恶性肿瘤的治疗;2、慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析;3、器官移植的抗排异治疗;4、心脏手术后抗凝治疗;5、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者);6、再生障碍性贫血;7、重性精神疾病;8、慢性乙型肝炎(活动性乙型肝炎)、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎;9、糖尿病;10、血友病;11、耐多药肺结核。
(二)特殊病门诊办理：1.已联网医院由医保办网上申报。可网上申请的医院有：衢州市人民医院、衢州市中医医院、衢化医院、衢州市第三医院、衢州市第二人民医院(衢江区人民医院)、柯城区人民医院。2.凭二级及以上医疗机构的疾病诊断书、病理报告单、相关影像学检查结果、参保人员社会保障卡(或身份证)复印件等资料前往区社保局办理审批。特殊门诊医院的选择仅限1-2家，原则上一年之内不得变更。
八、医疗费用报销范围
参保人员因病就医产生的普通门诊、住院、特殊门诊所发生的符合《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围内的费用。国家、省另有规定的，按有关规定执行。
九、医疗费用结算方式
(一)特殊病门诊和普通门诊就医报销：参保人凭社会保障卡(尚未领取到社会保障卡的使用二代身份证，未成年人为户口簿)在定点医院实时结算，未实时结算的不予补报。
(二)住院报销。
1.联网医院就医报销：参保人就医时及时向定点医院出示社会保障卡(尚未领取到社会保障卡的使用二代身份证，未成年人为户口簿)，出院时在定点医院实时结算，未实时结算的原则上不予补报。
2.异地就医及存在第三方责任的意外伤害报销：参保人携住院医疗发票原件、住院费用汇总清单、出院小结、社会保障卡复印(或身份证复印件)、衢江信用联社可以转账的存折(卡)、意外伤害证明(车祸出具交通事故认定书)、门诊病历等材料递交至户籍所在乡镇(办事处)劳动保障中心申报。
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城乡居民医保应该知道的事情
来源： 天津日报
●谁可以参保
学生儿童：包括在本市高等学校、中等职业学校、普通中小学校、特殊教育学校等全日制学校就读的非在职学生;在本市幼儿园、托儿所、保育院的儿童;具有本市户籍或持有《天津市居住证》、公安部门出具的《流动人口居住登记凭证》、《天津市居住证受理回执》等有效证明的未入学入托的儿童(含新生婴儿);本市户籍在外地就读的学生、儿童。
城乡未就业居民：包括具有本市户籍的城镇未就业居民、农村居民和持有《天津市居住证》、《中华人民共和国外国人永久居留证》(以下简称《外国人永久居留证》)、《港澳居民来往内地通行证》(以下简称《港澳居民通行证》)、《台湾居民来往大陆通行证》(以下简称《台湾居民通行证》)等公安部门出具的其他有效证明的未就业人员。
●办理时间
符合参加居民医保条件的人员，应当在每年9月1日至12月31日办理参保缴费手续，逾期不再受理。新生儿自出生之日起，可随时到所在地乡镇(街道)劳服中心办理参保登记。因与用人单位终止或解除劳动合同的职工，在解除、终止劳动合同后或领取失业金期满三个月内，可持本人有效证件到居住所在地区县社保分中心办理参保登记，并可在申报缴费期内，继续申请下一年度本市城乡居民基本医疗保险参保缴费。
●办理地点
学校学生和托幼机构儿童以所在学校或托幼机构为单位，到所在区县社保分中心办理参保登记;农村居民以行政村为单位，到村所属乡镇(街道)劳服中心办理参保登记;入住在老年福利院、儿童福利院、社会福利院及其他福利机构的人员，以福利机构为单位，到所在区县社保分中心办理参保登记;优抚对象、低保、农村五保、特困、重度残疾、离休干部配偶或遗孀等人员，分别由市民政局、市残联、市老干部管理部门统一组织到市医疗保险经办机构办理参保登记;其他居民以家庭为单位，到户籍所在地或居住地乡镇(街道)劳服中心或社区工作站办理参保登记。取得《天津市居住证》、《外国人永久居留证》、《港澳居民通行证》和《台湾居民通行证》等有效证明的未就业人员，可持本人有效证件到居住地乡镇(街道)劳服中心办理参保登记。
●所需材料
对于以家庭为单位参保的人员，初次办理参保登记时，需持本人居民身份证及户口簿，并留存户口簿复印件(户主初次登记时，还应提供户主页复印件)。再次办理参保手续时，如基本信息无变化，不再收留相关材料复印件。本市集体户口参保人员，以本人户口页作为户主到常住地办理家庭参保登记，其中未成年子女应以其集体户口中父母的户口页作为户主办理参保登记。
●因退学、辍学等原因离校的学生儿童如何参保
因退学、辍学等原因离开学校或托幼机构的学生儿童，可在9月1日至12月31日到所属乡镇(街道)劳服中心办理参保登记。未满十八周岁的继续以学生身份办理参保登记，年满十八周岁的，按照成年居民身份办理参保登记。
●筹资标准
人员类别 参保档次 筹资标准 其中：
个人缴费 政府补助
成年居民 高档 1380 650 730
中档 1080 350 730
低档 850 120 730
学生儿童 学生儿童档 830 100 730
注：度居民医保的筹资标准在年的基础上人均提高了90元，其中个人缴费提高30元，政府补助标准提高60元。
●报销标准
(一)住院医疗费报销
项目 学生儿童 成年居民
高档 中档 低档
报销 一级 80% 80% 75% 70%
比例
二级 70% 70% 65% 60%
三级 60% 60% 55% 50%
起付标准 500元
最高支付限额 18万元
(二)门诊特定病医疗费报销
项目 学生儿童 成年居民
高档 中档 低档
报销 一级 65% 65% 60% 55%
比例
二级 60% 60% 55% 50%
三级 55% 55% 50% 45%
起付标准 500元(一个年度内分别发生住院和门诊特定病治疗，或者发生两种以上门诊特定病，合并执行一个起付标准)
最高支付限额 18万元(与住院合并计算)
(三)门诊医疗费报销
项目 学生儿童 成年居民
高档 中档 低档
报销比例 50%
起付线 500
最高支付限额 3000
其它 限在定点一级医疗机构、零售药店和开展公立医院改革的二级医院
●缴费银行
目前，全市办理临柜缴费的银行共十五家，分别是：中国银行、工商银行、农业银行、建设银行、交通银行、天津银行、天津农商银行、光大银行、中信银行、招商银行、民生银行、兴业银行、浦发银行、滨海农商银行、渤海银行。
●待遇享受
居民医保待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。未参加当年度居民医保的新入学、入托学生儿童，在参保缴费期内以学校为单位办理下一年度参保缴费的，当年9月1日至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。
新生婴儿自出生之日起90日内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇;自出生之日起90日后办理当年参保缴费手续的，从缴费次日起享受当年度居民医保待遇。在参保缴费期内出生，并在90日内办理次年度参保缴费手续的，自出生之日起至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇;在90日后办理次年度参保缴费手续的，自缴费次日起至12月31日享受当年度居民医保待遇，次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。中断职工医保人员的待遇享受期自参保缴费次日起享受当年度居民医保待遇。
离休干部无固定收入的配偶或遗孀;无工作单位的优抚对象;纳入低保、特困中的五类人员(指重残、单亲、失独、农村五保和城市三无人员)，按照成年居民高档筹资标准由政府全额补助并享受高档医保待遇。
●参保缴费后需变更信息怎么办
已办理缴费结算的人员，姓名、公民身份号码等信息发生变更的，应持本人有效证件到参保登记的区县社保分中心办理变更手续。在乡镇(街道)劳服中心办理参保登记的，应通过乡镇(街道)劳服中心向区县社保分中心报送相关材料办理变更手续;未办理缴费结算的人员，相关信息发生变更的，可持本人有效证件直接在乡镇(街道)劳服中心或区县社保分中心办理变更手续。参保人员姓名和公民身份号码同时发生变更的，由所在区县社保分中心向市社保中心报送相关资料办理变更手续。
●参保人员就业参加职工医保后待遇如何衔接
按时足额缴纳职工医保费用的，享受职工医保待遇，不享受居民医保待遇;中断缴纳职工医保费用的，中断缴费期间可享受居民医保待遇。以个人名义参加职工医保的，在等待期内继续享受居民医保待遇，等待期满享受职工医保待遇，不享受居民医保待遇。一个年度内，参保人员患病就医的医保起付标准、最高支付限额、报销比例在职工和居民医保制度内分别计算。
●垫付医药费报销应注意什么
以行政村和家庭及专户为单位参保的人员因故垫付医疗费用的，凭相关材料到参保地所属乡镇(街道)劳服中心申报，乡镇(街道)劳服中心受理后，录入居民医保支付系统，及时上传并将申报材料移交至医疗保险经办机构。以学校、托幼及福利机构为单位参保的人员由所在区县学生医保服务中心或所在机构负责统一归集个人垫付的医疗费用单据及相关材料等，每月到所在地区县社保分中心申报并录入居民医保支付系统。因退学、辍学、学业期满未就业等原因离开学校或托幼机构的学生儿童发生垫付医疗费报销时，本市户籍的由所属乡镇(街道)劳服中心负责;非本市户籍的由所属区县社保分中心负责，统一按照垫付报销流程办理报销手续。
医疗保险经办机构通过代理支付的银行每月将审核报销金额划转至个人社会保障卡账户。对暂未领取社会保障卡的参保人员，在首次办理垫付医疗费用申报手续时，应当到所在地乡镇(街道)劳服中心或医疗保险经办机构办理结算账户开立手续。各区县居民医保服务中心将审核报销金额直接划转至本人申报的银行账户。参保患者在待遇享受期内发生的垫付医疗费用，申请报销的受理时限截止到次年3月31日，逾期不再受理。
●异地就医发生的医疗费怎么报销
(一)异地长期居住并在居住地就医的，应选择当地一级、二级、三级及专科医院各一家作为就诊医院，并在参保地社保分中心办理备案手续，所发生的医疗费用按照本市有关规定执行。因病情需要转往其他医院治疗的，应由已备案的最高级别医院出具相关证明。非本市户籍已参保的入学入托的学生儿童在原籍(省级范围)期间发生的住院医疗费用(寒暑假期间发生的门急诊医疗费用，参照异地安置人员管理办法执行)，按照规定报销范围和标准支付，其医疗费用应当在返校(园)后一个月内由所在学校、托幼机构向医疗保险经办机构申报报销。
(二)参保人员因病情需要转往本市以外住院治疗的，经本市转诊转院责任医院出具证明，人力社保部门审批，医疗保险经办机构备案，所发生的医疗费用按照本市有关规定执行。因病情需要再次转诊转院的，应由转出医院出具相关证明。办理转诊登记手续及再次转诊至外地医疗机构就诊的参保患者，发生的属于天津市基本医保“三目”范围的医疗费用，个人负担比例提高5%。
(三)临时外出、参保人员短期出差、学习培训或者度假等期间，在异地发生急症并需要就地住院治疗发生的医疗费用按照本市有关规定执行。
●哪些疾病属于门诊特定病种范围
门诊特殊病种范围包括肾透析、肾移植术后抗排异治疗，癌症的放疗、化疗和镇痛治疗，糖尿病，肺心病，红斑狼疮，偏瘫，精神病，肝移植术后抗排异治疗，血友病，癫痫，再生障碍性贫血，慢性血小板减少性紫癜。
●如何办理门特登记手续
门特病报销待遇实行门特病登记管理。门诊特殊病患者需到诊断定点医院，由指定诊断医师开具《门诊特殊病种登记审批表》，持社保卡、检查结果、审批表在医院医保科办理门诊特殊病登记。
●因甲、乙类传染病所发生的医疗费用如何报销
参保人员因诊治甲类传染病所发生的住院医疗费用由居民医保基金全额支付;因诊治乙类传染病，包括肺结核(活动期)、急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血热、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑膜炎等，在定点专科医院或定点综合医院专科就诊所发生的住院医疗费用，起付标准以上最高支付限额以下部分，报销比例按照各参保筹资标准所对应的医疗待遇分别提高5%。
●哪些人可以享受与居民医保相关的医疗救助
本市城乡最低生活保障人员;本市农村五保供养人员;本市城乡特困救助人员;市和区县城乡医疗救助工作协调推动小组认定的其他特殊困难人员;重度残疾和领取物价补贴的低收入家庭人员。
●医疗救助标准
在基本医疗保险报销后政策范围内个人负担的医疗费用，2万元以下部分救助比例60%，2万元以上部分救助比例80%。对于患重特大疾病的城乡特殊困难人员，年度内因住院或治疗门诊特定病种发生医疗费用，经基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销后个人承担部分在 2 万元(含)以上的，再次进行救助，救助报销比例为 50 % ，全年累计救助金额不超过 10 万元。对因患大病住院治疗造成医疗负担过重的医疗救助、优抚对象和其他相关人员，每半年救助一次。
●与居民医保相关的优抚对象医疗补助标准
按照民政有关规定，享受定期抚恤补助的优抚对象发生的住院和门诊特定病种医疗费用按照规定给予补助。带病回乡退伍人员、参战参试退役人员补助70%;老复员军人、病故军人遗属、无工作单位的七至十级伤残人员补助80%;烈士遗属、因公牺牲军人遗属补助90%。
●如何使用手机应用软件(APP)办理社会保障卡
参保人员可通过安装手机应用软件的方式办理社保卡。目前，对于安卓系统的手机，可通过扫描下述二维码或登录下载地址的方式下载手机客户端应用软件，申领人通过手机客户端应用软件注册用户并登录系统，输入相关基本信息及照片信息后，提交制卡数据，由系统做信息审核，审核通过后申领人可持手机客户端提供的审核反馈信息，到就近的指定银行网点缴纳社保卡工本费并领取社保卡。
